1 - Sélectionnez votre niveau d'adhésion
Adhesion annuelle adulte (sept-sept) 40 EUR
Adhesion annuelle jeune 12 a 16 ans 20 EUR
Adhesion annuelle enfant 8 a 12 ans 5 EUR
Adhesion mensuelle adulte 15 EUR
Adhesion mensuelle jeune 12 a 16 ans 5 EUR
Adhesion mensuelle enfant 8 a 12 ans 5 EUR
2 - Complétez votre dossier
Nom
Prénom
Sexe
Adresse
Ville
Code postal
Pays/Province
Tel. portable
Tel. fixe
eMail
Date naissance
Remarques
Duree d'adhesion
Type d'Activite
Deja licencie FFESM ?
Num licence si deja licencie
ANTEOR
Certificat Medical: date
Certificat: nom du medecin
Contact en cas d'urgence
NITROX
Niveau
Niveau formateur?
Permis bateau
TIV
certificat médical
 
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par GLORIA MARIS pour la gestion de votre adhésion.
Elles sont conservées pendant la durée de votre adhésion, et sont destinées au bureau de l'association.
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