Nom
Prénom
Sexe
Adresse
Ville
Code postal
Pays/Province
Tel. portable
Tel. fixe
eMail
Date naissance
Remarques
ANTEOR
Certificat Medical: date
Certificat: nom du medecin
Contact en cas d'urgence
Deja licencie FFESM ?
Duree d'adhesion
NITROX
Niveau
Niveau formateur?
Num licence si deja licencie
Permis bateau
TIV
Type d'Activite
certificat médical
 
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par GLORIA MARIS pour la gestion de votre adhésion.
Elles sont conservées pendant la durée de votre adhésion, et sont destinées au bureau de l'association.
Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en nous contactant à cette adresse secretariat.gloriamaris@gmail.com