Amath Kakikouka

Demande d'adhésion

Nom
Prénom
Sexe
Adresse
Ville
Code postal
Pays/Province
Tel. portable
Tel. fixe
eMail
Date naissance
Remarques
1. Adhesion 2021-2022
2. Activite souhaitee 2021-2022
9.1. Autorisation de sortie
9.2. Atteste capacite nage 25 m
Personne en cas urgence - Nom
Personne en cas urgence - Telephone
Responsable legal - Adresse si diff.
Responsable legal - Nom
Responsable legal - Telephone
2021 - Certificat médical avec mention compétition
2021 - Page 2 Fiche d'inscription relative aux diverses autorisations
 
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par Amath Kakikouka pour la gestion de votre adhésion.
Elles sont conservées pendant la durée de votre adhésion, et sont destinées au bureau de l'association.
Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en nous contactant à cette adresse kakik.amath@gmail.com